|
A |
GEMİ ADI |
|
|
‚AĞRI İŞARETİ |
|
|
BAYRAĞI |
|
|
IMO NO |
|
|
MMSI NO |
|
B |
TARİH VE ZAMAN (UTC) |
|
C |
MEVKİSİ (ENLEM – BOYLAM) |
|
F |
MANEVRA S†RATİ (KNOTS) (Ondalők kősőm da yazőlacak) |
|
G |
KALKIŞ LİMANI |
|
H |
BOĞAZ GİRİŞİNE VARIŞ
TARİHİ VE SAATİ L/T(T†RKİYE) |
|
I |
VARIŞ LİMANI |
|
J |
KILAVUZ KAPTAN TALEBİ (EVET/HAYIR) |
|
|
İSTANBUL BOĞAZI |
|
|
MARMARA DENİZİ |
|
|
‚ANAKKALE BOĞAZI |
|
O |
BAŞTA SU ‚EKİMİ (BOĞAZ
GİRİŞİNDE) |
|
|
KI‚TA SU ‚EKİMİ (BOĞAZ
GİRİŞİNDE) |
|
|
AZAMİ HAVA ‚EKİMİ (BOĞAZ
GİRİŞİNDE) |
|
P |
Y†K (Y†K†N CİNSİ VE MİKTARI) * |
|
|
TEHLİKELİ,
ZARARLI VE KİRLETİCİ Y†K İLE İLGİLİ
A‚IKLAMA |
|
|
(IMDG, IGC, IBC, GC, INF)* |
|
|
SİLAH SEVKİYATI
HALİNDE ŇSON KULLANICI SERTİFİKASIÓ |
|
|
TARİH / NOŐSU VE KOPYASI |
|
Q |
ARIZA / HASAR /
YETERSİZLİK / DİĞER KISITLAYICI |
|
|
NEDENLER |
|
T |
GEMİNİN BOĞAZ ACENTESİ VE/VEYA
TEMSİLCİSİNİN ADI |
|
|
VERGİ NOŐSU |
|
|
GEMİ KAPTANININ ADI - SOYADI |
|
U |
GEMİ TİPİ |
|
|
TAM BOY (METRE) |
|
|
TAM EN (METRE) |
|
|
GROS TON |
|
|
NET TON |
|
|
TEK/‚İFT CİDARLI (TANKERLER) |
|
|
GEMİNİN İNŞA YILI |
|
W |
GEMİDEKİ PERSONEL VE YOLCU SAYISI |
|
X |
P&I KL†P ADI |
|
|
P&I POLİ‚E NOŐSU / GE‚ERLİLİK
TARİHİ |
|
|
CLC BUNKER-2001 SERTİFİKA NO / GE‚ERLİLİK
TARİHİ** |
|
|
CLC-92 SERTİFİKA NO / GE‚ERLİLİK
TARİHİ *** |
|
|
SON PSC TARİHİ |
|
|
GEMİDEKİ YAĞ YAKIT MİKTARI (F/O - D/O -
L/O) |
|
|
* ihtiyaŤ duyulmaső
halinde yźkle ilgili daha detaylő bilgi |
|
|
istenebilecektir |
|
|
** 1000GT źzeri tźm gemiler |
|
|
*** 2000 tondan fazla petrol veya tźrevi yźkź taşőyan
tźm gemiler |
FENER VE
TAHLİSİYE †CRETLERİ İLE SAĞLIK RESMİNİN VE
HİZMET VERİLMESİ HALİNDE KILAVUZLUK/R…MORK…R
†CRETLERİNİN TARAFIMIZDAN YETKİLİ/İLGİLİ
BİRİMLERE …DENECEĞİNİ BEYAN VE TAAAHH†T EDERİZ.
AD SOYAD:
FİRMA †NVANI:
ADRES:
TEL:
FAKS:
E-POSTA:
VERGİ NO:
ACENTE YETKİ BELG. NO:
